[별지 제24호서식]

급여제공 일정표(    월)(활동보조)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	☐신체활동 ☐가사활동 ☐사회활동 ☐기타활동	활동지원인력명	(2인 투입 시: )

일		월		화		수		목		금		토
휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:
휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:
휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:		휴게시간:
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년      월      일

※ 근무 및 휴게시간 결제 건별 작성

• 4시간 미만 근무 : 휴게시간 없음

• 4시간 이상 근무 : 휴게시간 30분 이상

• 8시간 이상 근무 : 휴게시간 1시간 이상

담당자：                  (서명 또는 인)

수급자：                     (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관(보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성