성명

생년월일

장애유형/정도

성별

󠀀 남  /  󠀀 여

연락처

이메일

주소

이용 보장구

󠀀 수동휠체어 󠀀 전동휠체어 󠀀 스쿠터 󠀀 기타(                        )

사업명

신청동기

아이엠장애인자립생활센터(이하 ‘센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보 및 고유식별정보를 수집하고 활용합니다.

▷ 고유식별정보: 복지카드 사본

▷ 개인정보: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형, 거주형태, 계좌번호 등

▷ 프로그램 관련 초상권이 인정되는 사진 및 영상 자료

▷ 센터의 사업 참여에 따른 본인확인 절차 이용

▷ 본 센터의 홈페이지 게시, 홍보 및 보도자료 활용

개인정보 수집 목적

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거한
개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

󠀀 동의함  󠀀 동의하지 않음

위와 같이 참가를 신청합니다.

2024년       월       일

신청인:                  (인)

대리인:                  (인)

참가신청서 및 개인정보활용동의서

개인정보 수집 항목