개인별권익옹호 의뢰서

접수번호: 2020-    호

의뢰일자		접수자
의뢰경로	□본인요청 □타기관 경유 □지인 의뢰 □기타( )
의뢰인		성별	□ 남 □ 여
생년월일	(□ 음력 □ 양력) (만 세)	연락처
주소
장애유형		보장구
의뢰내용 및 침해사례
의뢰인 요구사항
담당자의견 및 옹호계획
위와 같이 개인별권익옹호를 의뢰합니다. 2020년 월 일 서 명: (인 또는 서명)

사람

희망

금천장애인자립생활센터