2020 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업

- 보장구서비스사업

- 신 청 서 -

성명

성별

□ 남  □ 여

생년월일

주소(자택)

이메일

연락처

장애유형

등급

급

교체희망 보장구

□ 수동휠체어   □ 전동휠체어   □ 스쿠터   □ 기타(                   )

교체 품목

□ 타이어  □ 배터리  □기타(                         )

제조사(제품명)

제작/

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신청사유

신청경로

(중복가능)

□ 온․오프라인 언론 / □ SNS(페북,트위터등)

□ 구청․주민센터 / □ 복지기관 / □ 자립생활센터 / □ 가족․주변사람

※ 도봉노적성해센터(□ 홈페이지 / □ 홍보문서 / □ 직원추천)

위와 같이 귀 센터에서 진행하는 사업(교육 등)에 참가를 신청합니다.

2020년     월     일

신청인

도봉노적성해장애인자립생활센터 귀중

도봉노적성해장애인자립생활센터는 2011.09.30.부터 시행되는

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2020년     월     일

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