2020년 서울시중증장애인자립생활센터 지원사업

성명		생년월일
장애 유형		성별
장애 정도		핸드폰
주소
거주형태	□ 시설 거주 □ 체험홈/ 자립생활주택 □ 재가 □ 기타
신청 경로	□ 홈페이지 및 SNS □ 지인 권유 □ 센터 및 기관 □ 인터넷 기사 □ 기타
자립 키트 선택 (3가지 중 택 1)	□ 긴급 식량 세트(컵라면, 햇반, 생수 등) □ 생필품 세트(치약, 핸드워시, 물티슈 등) □ 식물 재배 키트(방울토마토, 해바라기, 강낭콩 등)
신청 사유

코로나19 대응 맞춤형 자립 지원 신청서

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본인은 상기 내용이 틀림없으며 귀 교육 사업을 신청합니다.

2020년       월       일

신청인(대리인):                  (서명 또는 인)

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