2020 서울시 장애인자립생활지원센터 공모사업

감정해방 연극「나는 배우다」

참가 신청서

성 명		성별	□ 여 □ 남	생년월일
장애유형	□지체장애 □뇌병변장애 □시각장애 □청각장애 □발달장애 □정신장애 □기타( )
장애정도	□ 심한(기존 1-3급) □ 심하지 않은(기존 4-6급)
보장구 여부	□없음 □수동휠체어 □전동휠체어 □기타( )
연락처
주 소
프로그램을 신청하게 된 이유는?
기타 관심분야
위 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며 한울림장애인자립생활센터에서 실시하는 감정해방 연극「나는 배우다」프로그램에 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인)

한울림장애인자립생활센터

개인정보 수집·이용 동의서

한울림장애인자립생활센터는 중증장애인의 개인정보보호와 권익을 위해 2016.03.29일부터 시행되는 개인정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 기본 개인정보 수집·이용 ◆

개인정보의 수집 및 이용목적	2020 서울시 장애인자립생활지원센터 공모사업 신청사업 사업 참여 신청 및 관련 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 연락처, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한울림장애인자립생활센터의 사업 참여 및 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
중요한 개인정보(고유식별번호)수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

◆ 해당 프로그램 ◆

참여 프로그램명

2020 서울시 장애인자립생활지원센터 공모사업

감정해방 연극 「나는 배우다」

◆ 기  타 ◆

- 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 프로그램의 운영 및 사업의 참여와 진행이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년     월     일

성     명 :                  (인)

한울림장애인자립생활센터 귀하

소 속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이 메 일	연 락 처
한울림장애인 자립생활센터	IL사업기획팀	IL사업기획팀	hancil@hanmail.net	02) 6408-2033

[개인정보 관리 책임자]