2020년 지역사회 모니터링

장애인을 위해 발로뛰는 장인들

- 참가신청서 -

성명			sex		□남 □여 □기타( )
생년월일			소속
연락처			E-mail
주소 (자택)
장애관련 사항	장애유형			등급
보장구 사용여부	□수동휠체어 □전동휠체어 □스쿠터 □흰지팡이 □사용안함 □기타( )
활동보조인 사항	□유 □무		기타 협조사항
참여 동기
위와 같이 귀 센터의 ‘2020 지역사회 모니터링’사업에 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 (인) 은평늘봄장애인자립생활센터 귀중

[개인정보 수집·이용 및 활용 동의서]

수집·이용하려는 개인정보 항목	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 이용 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 장애유무, 주소, 연락처, 이메일	본인식별 및 실명확인 센터의 각종 소식 및 정보 안내	5년

본인은 2020년도 지역사회 모니터링과 관련하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하는 것에 대해 동의합니다.

동의함 □                동의 안함 □

[초상권 사용 동의서]

초상권 형태	사용형식	사용크기	초상권 사용료
사진 또는 동영상	홈페이지 및 카페 게시 홍보 및 기록자료	형식에 따른 적정 크기	무료

본인은 2020년도 지역사회 모니터링과 관련하여 위와 같이 본인의 초상권 저작물을 사용하는 것에 동의합니다.

동의함 □                동의 안함 □

2020년         월          일

성  명                   (인)