청소년기·성인기 발달장애인 주말 마라톤 활동 지원 사업

‘달리는 달팽이’참가 신청서

접수번호

2020 -

접수일자

2020.    .    .

가정 정보

가족구성원 내 장애인 수

□ 3명 이상  □ 2명  □ 1명

가족 유형

□ 부모  □ 한부모  □ 조손  □ 다문화

경제사항

□ 국민기초생활보장수급                     □ 해당 없음

청소년기·성인기 발달장애인 주말 마라톤 활동 지원 사업 ‘달리는 달팽이’사업은

2020년 7월부터 11월까지 총 10회의 프로그램이 진행됩니다.

아래의 전체 일정(예정)에 결석 없이 참여 가능합니까?

□ 참여 가능

□ 참여 불가능

오리엔테이션	달달한 훈련
7/11(토)	1차) 7/11(토)	2차) 7/25(토)		3차) 8/8(토)	4차) 9/5(토)		5차) 9/26(토)	6차) 10/17(토)
마라톤 대회 참가			가족캠프			달달한 마침표
10/31(토)			11/7~8(토~일)			11/7~8(토~일)

주양육자 개인정보

이름/나이

/

생년월일

년     월     일

연 락 처

010-

국    적

주    소

장애자녀 개인정보

이    름

생년월일

년     월     일

나    이

(       )세

성    별

□ 남      □ 여

장애유형

□ 지적장애   □ 자폐성장애

장애등급

(        )등급

티셔츠 사이즈

□ 85    □ 90    □ 95    □ 100    □ 105    □ 110    □ 기타(       )

체육활동 관심정도

□ 좋아함     □ 노력함     □ 보통     □ 관심 없음    □ 싫어함

자체 훈련 가능 여부

(1시간 기준)

□ 가능 (□ 주2회  □ 주1회  □ 기타＿＿＿＿＿＿＿＿)      □ 불가능

신청동기
구비서류	○ 장애증명서류 1부. (장애유형이 확인 가능한 자료) ※ 복지카드의 경우 양면필요
	○ 주민등록등본 1부. (3개월 이내)
위와 같이 서울특별시장애인재활협회에서 실시하는「달리는 달팽이」를 신청합니다. 2020. . . 신청인 (인) 서울특별시장애인재활협회장 귀하

※ 신청서 작성시 유의사항

- 신청서 작성이 미흡한 경우 선정과정에서 제외됨을 알려드립니다.

- 신청서와 장애증명서류, 주민등록등본을 이메일(rikorea-seoul@naver.com) 또는 팩스(02-2637-4167)로 제출해주시기 바랍니다.

-「달리는 달팽이」에 참가 선정된 가정은「오리엔테이션」2020.7.11.(토) 필수 참가입니다.

- 개인정보 동의서는 오리엔테이션 당일 자필 작성 예정입니다.

※ 문    의

☎ 서울특별시장애인재활협회 김정(02-2637-4161)