2020년

성 명					생년월일
운영 프로그램	※ 참여를 원하는 프로그램에 체크( v )해주세요								프로그램 참여 희망 요일 ※ 타로상담교실 – 수요일 확정 취미사진교실 – 토요일 확정
	장애인 야간학교	커뮤니케이션 교실		드론축구 교실			타로상담 교실
	1인 크리에이터 교실	취미사진 교실		보치아 교실			여행 나들이		월□ 화□ 수□ 목□ 금□ 토□
	D등급 영화광	유니버설 맛집기행		다문화 간담회			노동지원 간담회
핸 드 폰			E - mail								성별	남 □ 여 □
장애정도	심한 □ 심하지 않은 □					장애유형
주 소										활보 동반여부		□ 동반 □ 미동반
보조기기	□수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 □흰지팡이 □목발 □보청기 □기타
신청경로	□ SNS(페북, 트위터 등) □ 복지기관 □ 자립생활센터(직원추천) □ 기타
신청이유
(성동느티나무장애인자립생활센터는 2011.9.30.부터 시행되는 있는 개인정보보호법에 의거해 동의를 받고 있습니다.) 성동느티나무장애인자립생활센터 개인정보수집 동의서 ⦿ 개인정보 및 고유식별정보 수집 ◦필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 장애유형 및 등급, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소. ◦선택정보: 필수정보 이외의 일반적 사항 및 가족사항 및 고유식별정보로 장애이인복지카드 사본(주민등록번호), 장애 유형과, 등급정보 관련 사항 등. ◦이용목적: 센터업무(동료상담, 자립생활기술지원, 자립생활관련 정보제공, 권익옹호, 자립체험홈, 직장체험, 개별자립지원사례관리 등)와 복지서비스 이용안내 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보, 장애인복지법, 사회복지사업법 및 정부 또는 지자체 관련 규정에 관한 증빙 등. (추가선택) 본인은 위의 내용을 중심으로 자립생활을 위한 지속적인 동료상담에 참여할 것을 동의합니다. (☐ 동의함/ ☐동의 안함) 위 본인은 개인정보제공에 동의하며 성동느티나무장애인자립생활센터의 장애인자조문화교실 참여를 원합니다. 2020 년 월 일 신청인 (서명)

장애인자조문화교실 참가신청서