2021년 「발달장애인 e스포츠 체험클럽」 활동 신청서 해오름장애인자립생활센터
성 명			생년월일
장애유형/정도		중증□ 경증□	성 별	남자□ 여자□
연 락 처			이 메 일
주 소
활동지원사	동행함 ( ) 동행안함 ( )
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위와 같이 「발달장애인 e스포츠 체험클럽」 활동을 신청합니다. 2021년 서울시 장애인 자립생활지원센터 지원사업 「발달장애인 e스포츠 체험클럽」 2021년 월 일 신청인 : (서명/인) 해오름장애인자립생활센터 귀중
* 제출서류 : 복지카드 사본 1부