개별 동료상담

“자발대”

- 참가신청서 -

성명								성별				□남 □여 □기타( )
생년월일								소속
연락처								E-mail
주소 (자택)
장애관련 사항		장애 유무	□ 심한 장애						장애 유형
			□ 심하지 않는 장애
보장구 사용여부		□수동휠체어				□전동휠체어								□스쿠터
		□흰지팡이				□사용안함								□기타( )
활동보조인 사항		□유 □무						기타 협조사항
참여 동기
위와 같이 귀 센터의 개별 동료상담,‘자발대’사업에 신청서를 제출합니다.
				2021년			월				일
				신청인						(인)
은평늘봄장애인자립생활센터 귀중

개인정보 동의서

은평늘봄장애인자립생활센터(이하 ‘늘봄센터’)는 개인정보보호법 제15조에 의거, 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인 또는 대리인(보호자)이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

◦필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소.

◦선택정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소 이 외의 내용 등

◦이용목적: 센터업무(동료상담, 자립생활기술지원, 자립생활관련 정보제공, 권익옹호, 자립체험홈, 직장체험, 개별자립지원사례관리 등)와 복지제도 서비스 이용 안내 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등.

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

◦고유식별정보: 장애인복지카드 사본(주민등록번호), 장애유형 및 등급정보 및 관련 사항.

◦이용목적: 장애인복지법, 사회복지사업법 및 정부 또는 지자체 관련 규정에 의한 증빙.

고유식별정보처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보제공 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 타 법령 및 사업증빙 상의 문제가 없는 경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

※만 14세 미만 아동, 의사결정 조력이 필요한 경우, 대리인의 동의 필요(미해당자는 기입하지 말 것)

본인은 대리인으로서 서비스 이용신청에 동의합니다. (*아래 대리인 작성)
대리인 성명		관계		대리인 연락처

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며,

센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

확인자 :                  (인/서명)

대리인 :                  (인/서명)

은평늘봄장애인자립생활센터 귀중

동료상담 및 개별자립지원사례관리 동의서

본인(     )은 센터 소속 동료장애인 상담가와의 상담에 동의합니다. 저의 기본적인 인적사항 등 민감정보와 고유식별정보를 동료상담과 개별자립지원사례관리를 위해 자기결정 하에 제공하였으며, 이는 저의 상담목적을 해결하는 데에만 사용한다는 설명을 들었습니다.

2021년    월    일

은평늘봄장애인자립생활센터 귀중

위 사람에게 ‘내담자의 인적사항 등은 동료상담과 개별자립지원사례관리를 통해, 내담자의 상담목적을 해결하는 데에만 사용한다’고 설명하였습니다.

면접자 :                 (서명)