보조기기 세척 서비스 신청서

접수번호: 2021-

성    명

생년월일

년   월   일

성 별

남 ․ 여

주    소

장애유형/ 등급

연락처

세척희망

보장구

□ 전동스쿠터   □ 전동휠체어   □ 수동휠체어

제조사(제품명)

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□ 동의함   □동의하지 않음

위와 같이 발달장애인 보조기기 사후관리사 양성사업에서 진행하는

보조기기 세척 서비스를 신청합니다.

년   월   일

신청인:                     (서명)

※ 구비서류 : 신분증 또는 복지카드 사본 1부.

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