2021년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업 – 개인별 자립지원 사업

개별자립역량강화 “자립생활 Level up” 참가신청서

성 명

생년월일

연락처

성 별

□ 남 / □ 여

주소

장애유형

보장구

□ 수동휠체어  □ 전동휠체어  □ 스쿠터  □ 기타(      )

신청동기

자립 생활을 위해 하고 싶은 활동명:

이유:

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위와 같이 개별역량강화 “자립생활 Level up” 을 신청합니다.

2021년     월      일

신청인:           (인)

중구길벗장애인자립생활센터