권익옹호지원활동 신청서

의뢰일자	년 월 일		의 뢰 인
장애유무	□없음 □있음 ( )		생년월일	년 월 일
주 소			연 락 처
접 수 자		지원부서
의뢰내용 및 침해사례
의뢰인 요구사항
위와 같이 권익옹호를 신청합니다. 2021년 월 일 서 명 : (인)