성 명		생년월일
장애유형		성 별
연 락 처		이 메 일
주 소
거주형태	□ 시설 거주 □ 체험홈 □ 재가 □ 기타 ( ) (재가 체크한 경우 : □ 가족과 함께 거주 / □ 독거 (자립년도 : )
신청사유	※ 자신의 자립생활을 위해서 ILP가 필요한 사유를 체크해주세요. □ 일상생활에서 경험해보지 못한 것들을 도전하고 싶다. □ 다양한 여가·문화 활동을 해보고 싶다. □ 자립생활에 필요한 정보들이 부족하다. □ 나와 같은 동료를 만나고 싶다.
사전질문 (해당하는 칸에 체크해주세요)	문 항		전혀 그렇지 않다	별로 그렇지 않다		보통 이다	약간 그렇다	매우 그렇다
	나는 매일매일 새로운 것을 배우며 살고 있다
	나는 옆집에 사는 이웃과 알고 지낸다
	나는 사람들과 의사소통을 잘하는 편이다
	나는 만나고 싶은 친구를 마음껏 만나는 편이다
	나는 마음만 먹으면 가고 싶은 곳을 갈 수 있다
신청경로 (중복 체크 가능)	□ 온·오프라인 언론 □ SNS (홈페이지, 페이스북) □ 구청·주민센터 □ 장애인·복지 관련 유관기관 □ 기관 소식지 (리플렛, 포스터) □ 가족·지인 □ 기타 ( )

개별자립생활지원서비스(ILP) 신청서

위 와 같은 내용으로 개별자립생활지원서비스를 신청합니다.

2021년     월      일

신청자 :              (인)